1. Formularz Zgłoszenie roszczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego (R01), wypełniony przez każdego Uposażonego (w przypadku małoletniego Uposażonego formularz wypełnia opiekun prawny Uposażonego) oraz przez Pracodawcę
2. Oryginalny odpis skrócony aktu zgonu Ubezpieczonego
3. Jeżeli Dziecko jest osobą pełnoletnią - kopia dowodu osobistego Dziecka
4. Jeżeli Dziecko jest osobą małoletnią - kopia odpisu skróconego aktu urodzenia Dziecka oraz kopia dowodu osobistego opiekuna prawnego
5. Kopia statystycznej karty zgonu Ubezpieczonego albo, jeżeli jej uzyskanie nie jest możliwe, dokumentacja medyczna określająca przyczynę śmierci Ubezpieczonego
6. Jeżeli śmierć nastąpiła w wyniku wypadku - protokół powypadkowy (protokół BHP, notatka służbowa z policji lub prokuratury) oraz adres policji lub prokuratury, które prowadzą postępowanie wyjaśniające okoliczności zdarzenia
7. Jeżeli Ubezpieczony prowadził pojazd w chwili wypadku - dokument potwierdzający posiadanie uprawnień do prowadzenia pojazdu
8. Dokumentacja medyczna sprzed zawarcia umowy ubezpieczenia lub adres placówki medycznej, w której Ubezpieczony był zarejestrowany i leczył się (jeżeli umowa ubezpieczenia trwała krócej niż 3 lata i Ubezpieczony przystępując do umowy wypełniał ankietę medyczną, kwestionariusz medyczny lub oświadczenie o stanie zdrowia)

Uwaga: Jeżeli opiekunem prawnym Dziecka Uposażonego jest inna osoba niż Rodzic Dziecka należy przedstawić Postanowienie Sądu o ustanowieniu opieki nad małoletnim Dzieckiem